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48080,com,急诊病情如何快速评估?儿科三角评估法来袭!

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48080,com,儿科急诊常常人满为患,如何在最短的时间里对患儿病情迅速做出评估与处理?本文简述儿科评估,即儿科三角评估法(pat),以期儿科医生对小儿病情做出准确而又及时的评估!

作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

来源 | 医学界儿科频道

儿科急诊常常人满为患,如何在最短的时间里对患儿病情迅速做出评估与处理,是决定着应给予哪个病人优先诊治的前提,也是在嘈杂混乱的就诊患儿中快速识别急重症患儿并给予及时诊治以规避医疗风险的关键,同时也是医疗机构合理分配医疗资源的重要手段。

美国儿科学会提出的儿科评估(the pediatric assessment)主要包括大体评估(general assessment)、一级评估(primary assessment)、二级评估(secondary assessment)和三级评估(tertiary assessment)。

本文简述儿科评估,即儿科三角评估法(the pediatric assessment triangle,pat),以期儿科一线工作者对小儿病情做出准确而又及时的评估。

如何对病情快速评估是及时干预的开始,但是如何在短时间内对患儿评估是很有挑战的。评估的目标是对患儿整体的生理状态做出快速判断,也就是首先回答:“是否生病?”“病情是否危重”“是否应该给予优先处理?”“给予怎样的处理?”pat是一种基于视觉和听觉线索的快速而又简单的评估方法,具有很强的实用性,主要包括abc 3个要素:

外观(appearance,a)

a主要包括肌张力(tone)、反应(interactiveness)、可安抚(consolability)、注意力(look/gaze)、发声(speech/cry)五个方面。a反应的是患儿对周围环境的反应能力,比如清醒/嗜睡/昏迷,是否被动体位,查体能否合作,肌张力如何,刺激反应如何,能否安抚,眼神是有交流的还是凝视,哭闹不安还是哭声低弱。

呼吸(work of breathing,b)

b指的是评估患儿功能状态,包括是否有异常呼吸音,是否存在异常呼吸体位,是否有呼吸三凹征,是否有鼻翼扇动。异常呼吸音主要包括哮鸣音、喘鸣音、干湿啰音、胸膜摩擦音、断续呼吸音等;异常体位包括用力吸气/呼气体位、支撑体位和其他反常体位;三凹征(three depression sign) 是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷,是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难;鼻翼扇动是指鼻孔扩张呈喇叭形以增加吸气时呼吸作用。

循环(circulation to skin,c)

c指的是通过判断皮肤颜色、弹性、毛细血管充盈时间(crt)等来判断循环系统对全身的灌注情况,判断是否体液或血液丢失或异常分布。人体是有很强的代偿和调节能力,当心脑等血液灌注不足时,通过代偿机制使全身血液重新分布,皮肤黏膜等相对次要的组织器官的血流会相对不足,这时候通过判断皮肤颜色和crt等可以初步判断是否存在严重循环功能异常。比如,当血液重新分布时皮肤常出现花斑纹或皮肤苍白,缺氧时皮肤出现紫绀,煤气中毒时皮肤变成樱桃红,脱水严重时眼窝凹陷明显、皮肤黏膜弹性差等等。

pat的abc决定着是否启动抢救程序,任何一方面出现问题,都表明患儿病情不稳定需要立即进行临床干预。pat是为了评估患儿生理状态,儿科急诊可以分为稳定、呼吸窘迫、呼吸衰竭、休克、cns功能失调和心肺功能衰竭6个方面,不同类型的接诊速度和处理应有区别:

稳定

呼吸窘迫

呼吸衰竭

休克

cns功能失常

心肺功能衰竭

正常

正常

异常

异常

异常

异常

正常

异常

异常

正常

正常

异常

正常

正常

正常

异常

正常

异常

严重程度

不严重

较严重

严重

严重

较严重

极严重

接诊情况

可等待

尽早接诊

立即接诊

立即接诊

尽早接诊

立即接诊

正常呼吸、脉搏、收缩压对照表(来自纽约急救医学中心):

时期(岁)

呼吸(次/min)

脉搏(次/min)

收缩压低限(mmhg)

婴儿期(<1)

20-60

100-160

>60

幼儿期(1~3)

24-40

90-150

>70

学龄前(4~5)

22-34

80-140

>75

学龄期(6~12)

18-30

70-120

>80

青少年(12~20)

12-20

60-100

>90

apgar评分:

呼吸循环复苏:

高级生命支持(als)指南:

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